PSA VÀ fPSA - Những dấu ấn của ung thư tuyến tiền liệt

                                                                                                    PGS. TS. Nguyễn Nghiêm Luật 

Hình ảnh tuyến tiền liệt (Prostate gland) Kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt PSA (Prostate Specific Antigen) là một glycoprotein được mã hóa bởi gen KLK3 (Kallikrein-3), có khối lượng phân tử 30.000- 34.000 dalton, có chức năng của một serine proteinase, được tiết ra bởi các tế bào biểu mô của tuyến tiền liệt. Phần lớn PSA trong máu được gắn với các protein huyết tương, một lượng nhỏ (khoảng 30%) của PSA không gắn với protein được gọi là PSA tự do (free PSA), dạng này không có hoạt tính phân hủy protein. Tỷ lệ PSA tự do/ PSA toàn phần (free PSA/ total PSA ratio = fPSA/ tPSA) được đánh giá để chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt khi nồng độ tPSA nằm trong khoảng từ 4 đến 10 ng/mL.Nguy cơ ung thư tuyến tiền liệt cao nếu tỷ lệ f PSA/ tPSA ≤ 0,15 (15%) [4, 5, 6]. Hiện tại, Bệnh viện Đa khoa MEDLATEC có thể định lượng nồng độ tPSA, fPSA và xác định tỷ số fPSA/ tPSA hàng ngày bằng phương pháp miễn dich hóa phát quang  ECLIA (Electrochemiluminescence Immunoassay Analyzers) trên máy Elecsys và Phân tích miễn dich Cobas e. 1.   1. Chỉ định: 1.1. Chỉ định xét nghiệm nồng độ PSA toàn phần trong máu: xét nghiệm định lượng nồng độ PSA toàn phần trong máu có thể được chỉ định trong các trường hợp sau: - Sàng lọc ung thư tuyến tiền liệt: theo Cục Quản lý thực phẩm và Thuốc Hoa Kỳ FDA (U.S Food and Drug Administration),  xét nghiệm PSA nên được thực hiện hàng năm để sàng lọc phát hiện sớm ung thư tuyến tiền liệt ở nam giới từ 50 tuổi trở lên. Đối với những người có yếu tố nguy cơ gia đình (bố hoặc anh trai bị ung thư tuyến tiền liệt) cần bắt đầu sàng lọc ung thư tuyến tiền liệt bằng xét nghiệm PSA từ tuổi 40 [1, 3]. - Đánh giá nguy cơ tử vong của những bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt thể khu trú (localized prostate cancer) (không di căn: non-metastatic): xét nghiệm PSA được đánh giá cùng với Tiêu chuẩn phân loại giai đoạn Gleason (dựa trên hình ảnh tế bào nhuộm HE) và phân loại theo lâm sàng. - Theo dõi hiệu quả điều trị và phát hiện tái phát ung thư tuyến tiền liệt: các mức độ PSA cần được theo dõi sau điều trị ung thư tuyến tiền liệt từ 6 tháng đến 36 tháng tùy theo mức độ nguy cơ của bệnh. - Việc sinh thiết tuyến tiền liệt để xác định ung thư có thể được chỉ định khi nồng độ PSA toàn phần huyết tương ≥ 2,5 ng/mL hoặc tốc độ tăng PSA toàn phần ≥ 0,75 ng/mL/năm. 1.2. Chỉ định xét nghiệm PSA tự do và đánh giá tỷ lệ fPSA/ tPSA: Xét nghiệm nồng độ fPSA và việc đánh giá tỷ lệ fPSA/ tPSA được chỉ định để chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt trong các trường hợp nồng độ tPSA máu của bệnh nhân tăng dai dẳng, nằm trong vùng nghi ngờ “gray zone) từ 4 đến 10 ng/mL [4, 5]. 2.  2. Ý nghĩa lâm sàng: Giá trị PSA bình thường: nồng độ PSA toàn phần trong máu người khỏe mạnh rất thấp, chỉ khoảng < 4 ng/mL. Tuy nhiên, ở những người khỏe mạnh bình thường, do kích thước tuyến tiền liệt tăng theo tuổi nên khi tuổi tăng, mức độ PSA được tuyến tiền liệt bài tiết vào máu cũng tăng theo tuổi: - Từ 40 – 49 tuổi: PSA ≤  2,5 ng/mL - Từ 50 – 59 tuổi: PSA ≤  3,5 ng/mL - Từ 60 – 69 tuổi: PSA ≤  4,5 ng/mL - Từ 70 – 79 tuổi: PSA ≤  6,5 ng/mL 2.1.Nồng độ PSA toàn phần trong máu tăng trong thư tuyến tiền liệt: - Về nồng độ PSA toàn phần trong máu:  nồng độ PSA toàn phần trong máu càng tăng, nguy cơ ung thư tuyến tiền liệt càng cao, phụ thuộc vào độ tuổi. Giá trị giới hạn (cut-off) cho chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt của PSA toàn phần huyết tương là ≥ 4 ng/mL với độ nhạy là 21% và độ đặc hiệu là 91%.  Người ta thấy có sự liên quan giữa mức độ PSA toàn phần và tỷ lệ ung thư tuyến tiền liệt (Bảng 1). Bảng 1. : Sự liên quan giữa mức độ PSA toàn phần và tỷ lệ ung thư tuyến tiền liệt [2] Mức độ PSA toàn phần (ng/mL) Tỷ lệ ung thư tuyến tiền liệt (%) 0 – 2,4 Hiếm gặp 2,5 – 4,0 12 - 23 4,1 – 10,0 25 > 10,0 > 50 - Về tốc độ tăng PSA toàn phần (PSA velocity) trong máu: ở người bị ung thư tuyến tiền liệt nồng độ PSA toàn phần có tốc độ tăng nhanh hơn ở người bình thường. Người có tốc độ tăng PSA toàn phần > 0,75 ng/mL/năm có nguy cơ ung thư tuyến tiền liệt tăng, người có tốc độ tăng PSA <  0,75 ng/mL/năm có thể có bệnh tuyến tiền liệt lành tính. - Để đánh giá nguy cơ tử vong của những bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt thể khu trú, xét nghiệm PSA được đánh giá cùng với Tiêu chuẩn phân loại giai đoạn Gleason và phân loại theo lâm sàng: Nguy cơ thấp: PSA < 10 ng/mL, số điểm Gleason ≤ 6 và giai đoạn lâm sàng ≤ T2a Nguy cơ trung bình: PSA= 10-20 ng/mL, số điểm Gleason = 7 và giai đoạn lâm sàng ≤ T2b/c Nguy cơ cao: PSA >20 ng/mL, số điểm Gleason ≥ 8 và giai đoạn lâm sàng ≥ T3 Tuy nhiên, cần chú ý là, nồng độ PSA toàn phần trong máu có thể tăng trong các trường hợp không phải ung thư tuyến tiền liệt, ví dụ  như trong các bệnh phì đại tuyến tiền liệt lành tính (benign prostatic hyperplasia), viêm tuyến tiền liệt (prostatitis), kích thích tuyến tiền liệt (irritation) hoặc sau phóng tinh. Vì vậy, để chẩn đoán phân biệt ung thư tuyến tiền liệt với các bệnh tuyến tiền liệt khác, cần phải định lượng thêm PSA tự do và xác định tỷ số fPSA/ t PSA. 2.2. Tỷ lệ fPSA tự do /tPSA trong máu giảm trong ung thư tuyến tiền liệt:  Việc xác định tỷ số fPSA / tPSA được coi là một công cụ hiệu quả cho việc chẩn đoán phân biệt giữa các trường hợp ung thư tuyến tiền liệt với các bệnh không phải ung thư tuyến tiền liệt [4]. Nếu nồng độ PSA toàn phần huyết tương tăng trong khoảng 4,1-10 ng / mL, giá trị cắt (cut off) của tỷ số fPSA/ t PSA là ≤ 0,155 có thể giúp chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt với độ nhạy là 85% và độ đặc hiệu là 56,5% [5]. Trong thực hành lâm sàng, với nồng độ PSA toàn phần tăng trong khoảng 4,1-10 ng / mL, nhiều tác giả thường chọn giá trị giới hạn của tỷ số fPSA/ t PSA là ≤ 0,15 làm giá trị cắt để chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt [6]. Điều cần chú ý là, cũng có khoảng 23% bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt có tỷ số fPSA/ t PSA từ 0,15-0,19 và khoảng 9% bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt có tỷ số fPSA/ t PSA ≥ 0,20 [6]. KẾT LUẬN 1.  1. Mức độ PSA toàn phần huyết tương ≥ 4 ng/mL có thể giúp sàng lọc, chẩn đoán và quản lý ung thư tuyến tiền liệt. 2.  2. Tốc độ tăng PSA toàn phần > 0,75 ng/mL/năm có thể giúp đánh giá nguy cơ ung thư tuyến tiền liệt. 3.  3. Mức độ tăng của PSA được đánh giá cùng với tiêu chuẩn phân loại Gleason và phân loại theo lâm sàng., có thể giúp đánh giá tiên lượng ung thư tuyến tiền liệt. 4.  4. Khi mức độ PSA toàn phần tăng trong khoảng 4 đến 10 ng/mL, việc định lượng free PSA và xác định tỷ số fPSA/ PSA với điểm cắt ≤ 0,15 có thể giúp chẩn đoán phân biệt ung thư tuyến tiền liệt với các bệnh tuyến tiền liệt lành tính khác.                                                               TÀI LIỆU THAM KHẢO 11. 1. Andriole G L, Andriole GL, Crawford ED, et al. Prostate cancer screening in the randomized Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening Trial: mortality results after 13 years of follow-up. Journal of the National Cancer Institute 2012; 104 (2): 125-132 2.   2. Barry MJ. Clinical practice. Prostate-specific-antigen testing for early diagnosis of prostate cancer. New England Journal of Medicine 2001; 344 (18): 1373-1377. 3.   3. Gomella LG, Liu XS, Trabulsi EJ, et al. Screening for prostate cancer: the current evidence and guidelines controversy. Canadian Journal of Urology 2011; 18 (5): 5875-5883. 4.   4. Ito K, Yamamoto T, Ohi M, Kurokawa K, Suzuki K, Yamanaka H. Free/total PSA ratio is a powerful predictor of future prostate cancer morbidity in men with initial PSA levels of 4.1 to 10.0 ng/mL. Urology 2003; 61 (4): 760-764. 5.   5. Kuriyama M, Kawada Y, Significance of free to total PSA ratio in men with slightly elevated serum PSA levels: a cooperative study. Jpn J Clin Oncol 1998; 28(11): 661-665. 6.   6. Obralic N, Kulovac B, Aganovic D, Junuzovic D. Values of prostate specific antigen in patients with operable prostate carcinoma. Med Arh 2009; 63(1): 34-37.

Nên hay không nên tầm soát ung thư tuyến tiền liệt

Chỉ có 3% mắc bệnh ung thư tuyến tiền liệt (TTL) trong tổng số 1098 người tự nguyện đến tham gia chương trình tầm soát ung thư tuyến tiền liệt tại BV Bình Dân. Kết quả này đã được PGS.TS Vũ Lê Chuyên - Phó giám đốc BV Bình Dân báo cáo trước Hội đồng nghiên cứu khoa học về đề tài “Khảo sát tỷ lệ ung thư tuyến tiền liệt ở nam giới từ 50 tuổi trở lên đến khám tại BV Bình Dân” vào chiều ngày 30/8 tại Sở Khoa học Công nghệ TP Hồ Chí Minh. Ung thư TTL là ung thư thường gặp đứng hàng thứ hai ở nam giới. Tuy nhiên, hiện nay việc tầm soát ung thư TTL  và khảo sát các đặc điểm của bệnh vẫn chưa được thực hiện tại Việt Nam. Khảo sát này đã mô tả kết quả bước đầu của chương trình tầm soát ung thư TTL tại BV Bình Dân. Thông qua các phương tiện truyền thông và bảng thông báo, đã có 1098 người tự nguyện tham gia chương trình tầm soát ung thư TTL. Tại đây các bác sĩ sử dụng các phương tiện tầm soát như thông tin về dịch tễ, bệnh sử, khám trực tràng, siêu âm bụng, xét nghiệm PSA/máu, tỷ lệ PSA tự do/toàn bộ, siêu âm trực tràng và kết quả sinh thiết tiền liệt tuyến để tầm soát ung thư TTL. Kết quả khảo sát cho thấy PSA trung bình tăng theo tuổi, cao nhất ở lứa tuổi trên 80. Đa số các trường hợp có độ biệt hóa vừa và có chẩn đoán giai đoạn ở thời điểm sớm. Với giá trị lựa chọn sinh thiết là PSA trên 10ng/ml thì tỷ lệ chẩn đoán ung thư TTL là 33%. Tuy nhiên với mức PSA từ 4-10ng/ml kèm PSA tự do/toàn thể dưới 20% thì tỷ lệ chẩn đoán ung thư TTL chỉ ở mức 3%. Hiện nay, việc lựa chọn giá trị chuẩn của PSA đang còn nhiều tranh cãi. Nếu chọn PSA từ 4ng/ml trở lên thì tỷ lệ chẩn đoán quá mức có thể lên tới 50%. Vì vậy việc lựa chọn điểm cắt phù hợp là vấn đề quan trọng cần cân nhắc vì việc  tăng tỷ lệ chẩn đoán sớm quá mức cần thiết dẫn đến lãng phí cả về vật chất lẫn tinh thần cho bệnh nhân và nhân viên y tế. Tuy tỷ lệ ung thư TTL thấp trong dân số nghiên cứu (3%), đa số các trường hợp được chẩn đoán ở giai đoạn sớm và kết quả sinh thiết cho thấy đa số các trường hợp có điểm Gleason (giải phẫu bệnh lý) ở giai đoạn trung bình. Điều này cho thấy sự cần thiết của chương trình tầm soát ung thư TTL. Tuy nhiên việc lựa chọn giá trị chuẩn PSA cũng như sự cần thiết phải tầm soát căn bệnh này cần được nghiên cứu kỹ, tránh việc lãng phí quá mức. Được biết hiện chi phí cho mỗi ca tầm soát ung thư TTL hiện nay là 4 triệu đồng. Lan Anh